Questionário Seguro de Vida

1 Dados profissionais

Nome completo *

E-mail para receber uma cópia *

Qual a sua profissão? *

2 Perfil familiar

Você tem filhos menores de 23 anos? *

Sim Não

Quantos filhos menores de 23 anos?

Se você tem filhos menores de 23 anos, informe a quantidade e a idade de cada um. Para menores de 1 ano, informe 0.

Tem dependentes financeiros que não sejam seus filhos? *

Sim Não

Se sim, quem são?

3 Situação financeira

Tem compromissos financeiros de longo prazo (financiamento, empréstimo etc.)? *

Sim Não

Se sim, quais?

Qual o valor mensal necessário para manter seu padrão de vida? (R$) *

Escreva o valor como preferir, inclusive por aproximação (até 120 caracteres).

Qual é sua participação na renda familiar? *

4 Patrimônio

Possui patrimônio a inventariar? *

Sim Não Não sei

Valor aproximado do patrimônio (se souber), em R$

5 Saúde e hábitos de vida

Você possui plano de saúde? *

Sim Não

Se sim, qual?

Consome bebida alcoólica diariamente? *

Sim Não

Pratica exercícios físicos mais de 2 vezes por semana? *

Sim Não

Você fuma? *

Sim Não Sou ex-fumante

Se fuma ou já fumou, há quanto tempo?

Pai ou mãe faleceram de derrame ou ataque cardíaco antes dos 50 anos? *

Sim Não Não sei

Algum dos seus avós viveu até os 85 anos ou mais? *

Sim Não Não sei

Observações (opcional)